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Si su seguro médico viene con uno o más deducibles, terminará pagando unos cientos de dólares a varios miles de dólares cuando necesite atención médica. Comprender qué es este deducible, cómo funciona, cuándo debe pagarlo y cuándono tienes que pagares parte del uso inteligente de su seguro médico.
¿Qué es un deducible de seguro médico?
Su deducible es una cantidad fija que debe pagar cada año para cubrir el costo de sus facturas de atención médica antes de que la cobertura de su seguro médico entre en vigencia por completo y comience a pagar (si está inscrito en Medicare, el deducible de la Parte A se basa en los períodos de beneficios en lugar del año calendario).
Cómo funciona un deducible: un ejemplo
Supongamos que su seguro médico requiere un deducible anual de $ 1,000 y todos los servicios no preventivos se cuentan para el deducible (en lugar de ser pagados parcialmente por la compañía de seguros bajo un sistema de copagos).
1) En enero, le da bronquitis.
- Factura total después del descuento de la red de su aseguradora = $ 200. (Doctor, prescripción).
- Pagas $ 200.
- Su seguro médico paga $ 0.
- Se acreditan $ 200 para su deducible.
- $ 800 restantes antes de que se alcance el deducible.
2) En abril, encuentra un bulto en su seno. El bulto resulta benigno; estás sano.
- Factura total = $ 4,000. (Doctores, pruebas, biopsia).
- Pagas $ 800. (Ahora ha alcanzado su deducible de $ 1000).
- Usted paga cualquier copago o coseguro que requiera su plan de salud.
- Su seguro médico paga el resto de la factura.
3) En septiembre, te rompes el brazo.
- Factura total = $ 2,500. (Sala de emergencias, médico, radiografía, yeso).
- Usted paga copagos y / o coseguro si aún no ha alcanzado el desembolso máximo de su plan. Pero no tiene que pagar nada por el deducible, ya que ya lo alcanzó a principios de año.
- El seguro médico paga la factura completa menos su copago y coseguro (si y cuando alcanza el máximo de desembolso personal para el año, sus copagos y coseguro también cesarán; su aseguradora cubrirá todos sus costos médicamente necesarios dentro de la red por el resto del año).
4) El próximo enero, comenzará el proceso de nuevo (algunos planes no siguen el año calendario; en ese caso, su deducible se restablecería al final del año del plan).
En la mayoría de los planes de salud, una vez que haya pagado el deducible del año, habrá terminado con los pagos del deducible hasta el próximo año. Cada año, el plan de salud establece un nuevo deducible. A veces es la misma cantidad que el año anterior; a veces sube. Pero como se describe en la siguiente sección, a veces puede ser un poco más complicado.
Diferentes tipos de deducibles
Algunos planes de salud tienen más de un tipo de deducible.
- Deducible anual
Este es el tipo de deducible más común y es el que se describe en el ejemplo anterior.
- Deducible por episodio
A diferencia de un deducible anual, se aplica un deducible por episodio cada vez que obtiene un tipo de servicio en particular. Por ejemplo, su seguro médico puede requerir un deducible de $ 1,000cada vezestá hospitalizado (algunos planes se refieren a esto como un copago, pero la magnitud del cargo significa que, desde la perspectiva del consumidor, es similar a un deducible).
Los deducibles por episodio son menos comunes que los deducibles anuales, aunque, como se indicó anteriormente, la Parte A de Medicare evalúa los deducibles en función de los períodos de beneficios en lugar de los años calendario, por lo que es posible tener que pagar el deducible más de una vez en un año determinado. Por el contrario, el sistema Medicare A también garantiza que si está hospitalizado en diciembre y permanece hospitalizado hasta enero, solo pagará el deducible una vez, en lugar de tener que pagar dos deducibles separados como lo haría con la mayoría de los otros tipos de cobertura médica. .
- Deducible de recetas
Algunos planes de salud tienen un deducible separado que se aplica a los medicamentos recetados, además de cualquier deducible que tenga el plan para otros servicios médicos. En un plan con un deducible de recetas por separado, el miembro del plan pagará el costo total de todas las recetas (al precio negociado de la red, suponiendo que se use una farmacia de la red) hasta que haya gastado lo suficiente para cumplir con el deducible de recetas del plan. Después de eso, la cobertura generalmente cambiará a copagos (montos fijos en dólares) para recetas de nivel inferior y coseguro (un porcentaje del costo) para recetas de nivel superior.
- Deducible fuera de la red
Algunos planes de salud, en particular los PPO, tienen un deducible anual por la atención que recibe de médicos de la red y un deducible anual más alto por la atención que recibe de proveedores fuera de la red.
Por ejemplo, si su plan de salud tiene un deducible anual de $ 1,000 dentro de la red y un deducible de $ 2,000 fuera de la red, su plan de salud comenzaría a pagar su atención médica dentro de la red después de que haya pagado $ 1,000 para sus facturas dentro de la red. . Si luego comenzó a ver a un especialista fuera de la red, tendría que pagar $ 2,000 por esa atención fuera de la red antes de que su plan de salud comience a pagar algo por su atención fuera de la red. Los $ 1,000 que ya pagó como deducible dentro de la red no cuentan para su deducible fuera de la red.
En algunos planes de salud, cualquier monto que pague para su deducible fuera de la red también cuenta para su deducible dentro de la red. En otros planes de salud, los dos deducibles están totalmente separados (tenga en cuenta que algunos planes simplemente no cubren la atención fuera de la red en absoluto, lo que significa que usted será responsable de toda la factura, sin límite de -cargos de bolsillo, a menos que sea una situación de emergencia).
- Deducible familiar
Si su póliza de seguro médico cubre a toda su familia, es probable que incluya un deducible familiar. Los deducibles familiares funcionan de manera diferente a los deducibles individuales y pueden tener deducibles incorporados o funcionar como un deducible agregado. Obtenga más información en "Cómo funciona el deducible familiar". Tenga en cuenta que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que los planes de salud limiten el gasto total de bolsillo de una sola persona (para la atención dentro de la red) en un año determinado, incluso si esa persona está cubierta por un plan familiar que tiene un deducible familiar.
Para 2020, el límite superior es de $ 8,150 en costos de bolsillo para una sola persona, incluidos el deducible, los copagos y el coseguro, y $ 16,300 para los planes familiares. El deducible dentro de la red que se puede requerir que pague una sola persona en un plan familiar puede ser tan alto como esa cantidad, pero no más.
¿Qué deducible funcionará mejor para mí?
No existe una talla única en lo que respecta a los deducibles del seguro médico. Depende de su salud, la cantidad de ahorros que tenga (que estaría dispuesto y podría gastar en atención médica) y las primas mensuales que tendría que pagar por los distintos planes de salud disponibles para usted.
Si su empleador ofrece seguro médico, es posible que le permita elegir entre varios planes con deducibles variables, o puede que solo ofrezcan un plan, en cuyo caso usted no puede opinar sobre el monto del deducible.
Si compra su propio seguro médico, podrá elegir entre todos los planes que se ofrecen en su área y, por lo general, habrá numerosos niveles de deducible entre los que elegir. Incluso en áreas donde una sola aseguradora ofrece planes en el mercado individual, habrá planes disponibles de esa aseguradora con deducibles variables.
E incluso si se cambia a Medicare, tiene opciones: en casi todas las áreas del país, los planes Medicare Advantage están disponibles con deducibles variables. Y si opta por Medicare Original, puede comprar un suplemento de Medigap que cubrir parte o la totalidad del deducible de la Parte A de Medicare.
Entonces, suponiendo que tenga opciones, ¿qué debería elegir? La sabiduría convencional es que los deducibles más altos funcionan mejor para las personas sanas y las personas sin hijos, mientras que los deducibles más bajos funcionan mejor para las personas con problemas de salud y / o niños. Pero no siempre es tan simple, porque también debe considerar cosas como cuánto tendrá que gastar para comprar cada plan (es decir, las primas mensuales) y si tiene suficiente dinero ahorrado para pagar el deducible si y cuando necesita atención médica.
Deberá considerar cuánto tendría que gastaren totalen cada plan disponible, tanto para el peor de los casos como para un año de rutina. Para el peor de los casos, calculará las primas totales y los gastos de bolsillo máximos de cada plan. Para un año de rutina, aún tendrá que sumar las primas totales (ya que las pagará independientemente de la cantidad de atención médica que necesite), pero considerará los costos de bolsillo para cosas más rutinarias , en lugar de asumir que cumplirá con el límite de desembolso personal del plan.
En algunos casos, es posible que descubra que un plan con un deducible más alto y primas más bajas en realidad termine siendo la mejor solución (en términos de gasto total en primas y costos de bolsillo) si espera que tenga facturas médicas sustanciales durante el año. Ésta es la razón por la que debe calcular los números; no asuma simplemente que un deducible más bajo es siempre el camino a seguir si está anticipando muchos costos médicos. A veces, las primas son mucho más altas en esos planes que terminará gastando más de lo que hubiera gastado con un plan con un deducible más alto. Esto es especialmente cierto cuando consideramos que los planes a menudo tienen máximos de desembolso personal muy similares (incluido el deducible, así como los copagos y el coseguro), incluso si tienen deducibles muy diferentes. Si prevé costos médicos muy altos durante el año, el monto máximo que paga de su bolsillo, además de las primas mensuales, es más importante que el deducible.
Si está interesado en ahorrar dinero en una cuenta de ahorros para la salud, tenga en cuenta que deberá inscribirse en un plan de salud con deducible alto (HDHP). Estos están estrictamente definidos por el IRS; no puede elegir cualquier plan con un deducible alto.
Independientemente del plan que elija, debe preguntarse cómo cubriría el deducible si fuera necesario. Incluso si está perfectamente sano y nunca ha necesitado más que atención preventiva en el pasado, nunca se sabe cuándo puede ocurrir una lesión o enfermedad grave. Si está optando por un plan con un deducible de $ 5,000 porque tiene las primas más bajas, ¿tiene $ 5,000 que usaría para pagar el deducible si fuera necesario? Si no es así, aquí hay algunas ideas para tener en cuenta.
CuandoNo¿Paga el deducible?
En los Estados Unidos, gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, no tiene que pagar un deducible cuando recibe ciertos servicios de cuidado preventivo de un médico de la red, siempre que su plan de salud no esté protegido por derechos adquiridos. Cosas como su mamografía de detección anual, la colonoscopia que recibe cuando cumple 50 años y su vacuna anual contra la gripe no están sujetas al deducible. Su plan de salud pagará esos servicios preventivos incluso si aún no ha alcanzado su deducible.
Algunos planes de salud, en particular algunos HMO patrocinados por el empleador, no requieren ningún deducible. Sin embargo, estos planes generalmente cobran copagos por cosas como visitas al médico, recetas, visitas a la sala de emergencias y hospitalizaciones (según un análisis de Kaiser Family Foundation, el 18% de los trabajadores con cobertura patrocinada por el empleador no tenían deducibles en 2019).
¿Qué no cuenta para el deducible?
Los gastos de atención médica que no son un beneficio cubierto de su plan de salud no cuentan para el deducible de su seguro médico aunque los haya pagado. Por ejemplo, si su seguro médico no cubre las plantillas de calzado ortopédico, entonces los $ 400 que pagó por un par de aparatos ortopédicos recetados por su podólogo no cuentan para su deducible. De manera similar, si su plan de salud no cubre la atención fuera de la red, cualquier monto que pague por la atención fuera de la red no se contará para su deducible (esto es común entre las HMO).
Si su seguro médico requiere un deducible por episodio y un deducible anual, es posible que el dinero que pague para el deducible por episodio no cuente para su deducible anual.
Si tiene deducibles separados para la atención dentro de la red y fuera de la red, la cantidad que ya pagó para su deducible dentro de la red no cuenta para su deducible fuera de la red. Dependiendo de las reglas de su plan de salud, es probable que la cantidad que haya pagado para su deducible fuera de la red tampoco cuente para su deducible dentro de la red.
En la mayoría de los planes de salud, los copagos no cuentan para su deducible anual, aunque sí cuentan para sus costos totales de bolsillo durante el año. Obtenga más información en "¿Los copagos cuentan para el deducible de su seguro médico?"
