Los planes de salud de la asociación (AHP) han existido durante décadas, como resultado de la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA) de 1974, y en gran parte están sujetos a la regulación estatal bajo las nuevas reglas que se promulgaron a principios de la década de 1980. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) impuso nuevas regulaciones diseñadas para brindar protecciones adicionales a los miembros de AHP.
Pero la Administración Trump quiere relajar las reglas para los AHP, razón por la cual han estado en nuevos titulares recientemente. En octubre de 2017, la orden ejecutiva "Elección y competencia de atención médica" del presidente Trump exigió, entre otras cosas, nuevas regulaciones destinadas a "ampliar el acceso" a los AHP para pequeñas empresas y personas que trabajan por cuenta propia actualmente sujetas a las regulaciones del mercado individual y de grupos pequeños de la ACA. .
Y a principios de enero de 2018, el Departamento de Trabajo publicó las regulaciones propuestas derivadas de la orden ejecutiva del presidente de octubre, lo que abrió un período de comentarios públicos de 60 días.
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En pocas palabras: cómo los AHP podrían cambiar su seguro médico
Si tiene cobertura de un gran empleador, Medicaid o Medicare, las nuevas reglas propuestas no afectarán su cobertura. Sin embargo, si tiene cobertura en los mercados individuales o de grupos pequeños, las regulaciones propuestas podrían afectar su cobertura, según el lugar donde viva.
Las reglas aún no se han finalizado, y no está claro cuánto margen de maniobra tendrán los estados para limitar las nuevas reglas cuando se finalicen. Pero el acceso ampliado a los AHP podría resultar en primas de seguro médico más bajas para los grupos pequeños y las personas que trabajan por cuenta propia que se unen a asociaciones que ofrecen AHP. Sin embargo, con esas primas más bajas podrían producirse reducciones correspondientes en los beneficios del seguro médico. El adagio "obtienes lo que pagas" es difícil de evitar.
Por otro lado, los individuos y las pequeñas empresas quenounirse a asociaciones y obtener cobertura bajo AHP puede ver primas más altas en años futuros y / o un mercado de seguros menos estable, con menos aseguradoras que ofrecen cobertura. Esto se derivaría del hecho de que los AHP probablemente estarían diseñados para atraer a empresas con empleados más jóvenes y saludables, dejando un mercado más viejo y enfermo para los planes que cumplen con la ACA.
Aquellos que no se unen a los AHP incluirían pequeñas empresas y personas que trabajan por cuenta propia que prefieren mantener su cobertura más sólida que cumple con la ACA, y personas que no son trabajadores por cuenta propia y, por lo tanto, no son elegibles para unirse a un AHP, incluidos los jubilados anticipados. .
Si actualmente trabaja para un empleador pequeño que no ofrece cobertura médica y obtiene su cobertura en el intercambio, su elegibilidad para subsidios de primas (créditos fiscales de primas) se basa en los ingresos de su hogar. Pero si su empleador se uniera a una asociación y ofreciera una cobertura de AHP que cumpla con la definición de asequible de la ACA, ya no sería elegible para los subsidios de primas.
Regulaciones actuales: las reglas varían según el tamaño del grupo
El título de las regulaciones propuestas, "Definición de 'Empleador' bajo la Sección 3 de ERISA — Planes de Salud de Asociación", resume el meollo del problema: Básicamente, quién puede unirse para formar un grupo grande, empleador- plan patrocinado?
Eso es importante porque la ACA regula a grupos grandes y pequeños de manera diferente. "Grupo pequeño" significa hasta 50 empleados en la mayoría de los estados, pero hasta 100 empleados en California, Colorado, Nueva York y Vermont. Y las reglas para grupos pequeños bajo la ACA (para planes vigentes a partir de enero de 2014 o posterior) son generalmente las mismas que las reglas para la cobertura de mercado individual: los planes deben tener una emisión garantizada, con primas que varían solo según la ubicación, las edades de los empleados ( dentro de una proporción máxima de 3: 1 para los empleados mayores frente a los más jóvenes), si el empleado tiene dependientes en el plan y el uso de tabaco.
Factores como el género, el tipo de industria y la salud general del grupo no se pueden utilizar para determinar las primas. Y los planes para grupos pequeños implementados desde 2014 deben cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA y encajar en uno de los niveles de metales de la ACA (bronce, plata, oro o platino), que son una medida del valor actuarial.
Algunas regulaciones de la ACA se aplican a planes de grupos grandes y planes autoasegurados (que son particularmente populares entre empleadores muy grandes), pero las regulaciones no son tan estrictas. Las primas de los planes para grupos grandes y autoasegurados no están sujetas al mismo proceso de revisión que se aplica a los planes para grupos pequeños e individuales, pueden variar según el historial de reclamos médicos de un grupo y no tienen que ajustarse a la franja de edad de 3: 1 relación que se aplica al mercado de grupos pequeños (es decir, las primas para los empleados mayores pueden ser más de tres veces las primas cobradas por los empleados más jóvenes). Y los planes para grupos grandes y autoasegurados no tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA.
Además, aunque muchos de los requisitos de la ACA no se aplican a planes de autoaseguro y para grupos grandes, los planes de autoaseguro tampoco están sujetos a las regulaciones estatales. En cambio, están regulados por el gobierno federal, bajo las pautas de ERISA. Por lo tanto, puede pensar en el marco regulatorio como más estricto para planes individuales y para grupos pequeños, menos estricto para planes autoasegurados y en algún lugar intermedio para grupos grandes que compran cobertura de una compañía de seguros en lugar de autoasegurarse, ya que el Las compañías de seguros que venden esos planes están sujetas a la regulación estatal, aunque con reglas relajadas bajo la ACA en comparación con los planes individuales y de grupos pequeños (en general, cuanto más grande es una organización, más probabilidades hay de que se autoaseguren).
Las pautas propuestas de AHP relajarían las reglas
Según las reglas actuales, los AHP pueden ofrecer planes para grupos grandes o autoasegurados a sus miembros, pero las reglas son bastante estrictas: los empleadores deben unirse para un propósito que no sea simplemente crear un AHP (esto se conoce como de interés ", lo que generalmente significa que tienen que estar en la misma industria), deben tener control sobre el AHP, y los empleadores miembros deben tener más de un empleado (es decir, no pueden ser propietarios únicos sin empleados).
Las regulaciones propuestas relajarían esas reglas. Si se finaliza según lo propuesto, las nuevas reglas permitirían a los empleadores unirse para crear un AHP basado en una industria compartida O un área geográfica compartida, que podría ser un estado o una región más localizada, como un condado o un área metropolitana (teniendo en cuenta que algunas áreas metropolitanas se extienden por más de un estado). Por lo tanto, varios talleres pequeños de reparación de automóviles en diversas áreas podrían unirse para crear un AHP, o varias pequeñas empresas no relacionadas, todas ubicadas en la misma ciudad o estado, podrían unirse para crear un AHP.
Si bien el grupo de mecánicos se ajustaría a la definición actual de una asociación que podría unirse con un interés común, las nuevas reglas permitirían a los empleadores formar una asociación incluso si la ubicación geográfica es su único interés común.
Sin embargo, los reglamentos propuestos aún requerirían que las asociaciones sean "organizaciones genuinas con la estructura organizativa necesaria para actuar 'en interés' de los empleadores participantes". La asociación tendría que tener estatutos y gobernanza y ser supervisada por las empresas que componen su membresía. Entonces, si bien un grupo de empleadores podría unirse con el propósito general de obtener un seguro de salud para grupos grandes o autoasegurados (y así evitar las regulaciones individuales y de grupos pequeños de la ACA), tendrían que crear una asociación de buena fe para poder hacerlo.
Bajo las reglas actuales, las personas que trabajan por cuenta propia sin empleados no pueden unirse a los AHP para obtener cobertura de salud regulada por ERISA (a diferencia de la cobertura de mercado individual que cumple con la ACA). Pero las regulaciones propuestas relajarían esa regla, permitiendo que los "propietarios que trabajan" se unan a los AHP siempre que no sean elegibles para el seguro médico subsidiado de otro plan patrocinado por el empleador, trabajen al menos 120 horas por mes y ganen lo suficiente de ellos mismos. -empleo para cubrir el costo de la cobertura ofrecida por el AHP.
¿Qué tipo de cobertura ofrecerían los AHP?
Si se finaliza la regla propuesta, los nuevos AHP podrían comenzar a aparecer bastante pronto y probablemente habrá una amplia gama en términos de la calidad de la cobertura que ofrecen. Pero en general, el objetivo de expandir los AHP es reducir el costo de la cobertura de salud. Y dado que las regulaciones propuestas no hacen nada para reducir el costo decuidado de la salud(que es lo que impulsa el costo del seguro médico), la única forma de que tengan primas más bajas es recortar gastos en términos de los beneficios ofrecidos o seleccionar una membresía que sea más saludable que el promedio.
Las reglas propuestas evitarían que los AHP discriminen directamente en función del estado de salud, por lo que no podrían rechazar a una empresa o empleado como miembro de la asociación (y por lo tanto, la cobertura de AHP) en función de su historial médico. Sin embargo, los AHP tendrían un margen significativo para diseñar su cobertura de una manera que no sea atractiva para las personas con afecciones preexistentes graves. Las aseguradoras ya estaban haciendo esto hasta cierto punto antes de la ACA, por ejemplo, ofreciendo planes de salud que solo cubrían medicamentos genéricos o que no brindaban cobertura de salud mental en absoluto.
La ACA puso fin a esas prácticas, y todas las pólizas de seguro de salud individuales y de grupos pequeños vigentes desde enero de 2014 han tenido que cumplir con los estándares mínimos de cobertura. Pero muchas de las reglas de la ACA no se aplican a planes de grandes grupos y autoasegurados, por lo que la idea de ampliar el acceso a los AHP es atractiva para las pequeñas empresas con empleados saludables.
La Academia Estadounidense de Actuarios y la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros expresaron su preocupación en 2017 (cuando los legisladores estaban considerando la expansión del AHP) sobre el efecto de los AHP expandidos en los mercados individuales y de grupos pequeños. Ambas organizaciones señalaron que los AHP nuevos y ampliados podrían resultar en una selección adversa en los mercados individuales y de grupos pequeños regulados por el estado (es decir, no AHP), ya que los AHP podrían diseñar sus planes para atraer a las pequeñas empresas (y a los trabajadores autónomos) con empleados más sanos y jóvenes, lo que deja a una población mayor y más enferma en los mercados de grupos pequeños e individuales regulados por el estado y que cumplen con la ley ACA.
Tanto la AAA como la NAIC también señalan que las AHP de décadas pasadas a menudo se enfrentaron a la insolvencia, un problema que podría surgir nuevamente. Y dado que estos planes no están regulados por los comisionados de seguros estatales, los miembros tendrían pocos recursos si su AHP no pudiera pagar sus reclamaciones.
