¿Su seguro médico pagará una cirugía electiva?

¿Cree que el seguro médico no pagará la cirugía electiva? Equivocado. Seguro de saludserápagar la cirugía electiva. De hecho, la mayoría de los procedimientos quirúrgicos realizados en los Estados Unidos son cirugías electivas; la mayoría son pagados, al menos en parte, por el seguro médico. Incluso Medicare y Medicaid pagan la cirugía electiva.

El problema es que la mayoría de los planes de salud solo pagarán por una cirugía electiva que sea médicamente necesaria, y la opinión de su aseguradora de salud sobre lo que es médicamente necesario puede diferir de la opinión de su cirujano.

Por qué el tema de la cobertura de cirugía electiva confunde a las personas

La gente piensa que el seguro médico no pagará la cirugía electiva porque confunden el término "electiva" con el término "no es médicamente necesario". No son lo mismo.

La cirugía electiva es un procedimiento quirúrgico que puede elegir (electo) tener o elegir no tener. Algunas cirugías electivas son médicamente necesarias; algunos no lo son.

Cada plan de salud, incluidos Medicare y Medicaid, tendrá una definición ligeramente diferente de médicamente necesario. Sin embargo, en general, un procedimiento quirúrgico médicamente necesario:

• Trata o diagnostica una enfermedad, lesión, deformidad, enfermedad o síntomas importantes, como dolor intenso.
• Puede ser necesario para que su cuerpo funcione de la forma en que se supone que debe funcionar, o lo más cerca posible de eso.

Como hemos visto durante la pandemia de COVID-19, las cirugías electivas pueden posponerse. Esto es lo que diferencia un procedimiento electivo de un procedimiento de emergencia. Ambos pueden ser médicamente necesarios y estar cubiertos por el seguro médico, pero retrasar o evitar un procedimiento electivo es generalmente una opción, a veces porque usted o su médico creen que es la mejor opción, o porque una pandemia obliga a los hospitales y centros quirúrgicos a posponer los procedimientos electivos en para proteger la salud pública.

Ejemplos de cirugía electiva y cirugía médicamente necesaria

• • Optativa y médicamente necesaria: tiene artritis de rodilla grave. Ha probado tratamientos como inyecciones en las articulaciones, medicamentos antiinflamatorios no esteroides e incluso ha perdido algo de peso. Tiene dificultad para subir y bajar las escaleras del porche delantero. Su cirujano ortopédico dice que necesita un reemplazo de rodilla. Programa la cirugía para el próximo mes de septiembre porque sus nietos vendrán a visitarnos durante el verano y usted no quiere recuperarse durante su visita.
    La cirugía es médicamente necesaria porque la necesita para permitir que su rodilla funcione lo más cerca posible de la forma en que se supone que debe funcionar. La cirugía es electiva porque puede optar por retrasarla hasta septiembre, optar por tenerla la próxima semana o optar por renunciar por completo y simplemente cojear y sentir dolor. La mayoría de los planes de salud cubrirían esta cirugía.
  • No electivo y médicamente necesario: le disparan en el cuello en un accidente de caza. Está perdiendo una gran cantidad de sangre y tiene problemas para mantener sus vías respiratorias. Lo llevan en helicóptero al centro de traumatología, donde lo llevan rápidamente a la cirugía.
    Esta cirugía de emergencia no fue electiva. Si hubiera optado por renunciar a la cirugía, habría muerto rápidamente. La cirugía no pudo posponerse. De hecho, tuvo suerte de haber llegado con vida al quirófano. La cirugía fue médicamente necesaria para controlar el sangrado, proteger sus vías respiratorias y reparar el daño causado por la herida de bala.
  • Optativa pero no médicamente necesaria: está viendo signos de envejecimiento y no se siente bien con su apariencia. Ha probado Botox y rellenos dérmicos, pero siente que podría verse mejor. El cirujano plástico sugiere que un estiramiento facial completo es el único procedimiento que probablemente producirá el efecto deseado. Lo programa para el próximo mes.
    El estiramiento facial no es médicamente necesario porque su cara funciona bien. Puede cerrar y abrir los párpados correctamente, introducir comida en la boca y mantenerla allí, y respirar bien. El estiramiento facial es electivo porque puede optar por tenerlo o no hacerlo. Y la mayoría de los planes de salud rechazarían esta cirugía porque no es médicamente necesaria. Es probable que tenga que pagarlo usted mismo.

La mayoría de los planes de salud cubrirán la cirugía electiva que sea médicamente necesaria siempre que siga las reglas de administración médica del plan de salud. Si su plan de salud requiere autorización previa, consígala. Si su plan de salud requiere que utilice un proveedor de la red y / o obtenga una remisión de su médico de atención primaria, hágalo. Si su plan de salud no está de acuerdo con que su cirugía sea médicamente necesaria, es poco probable que la pague.

Incluso cuando un plan de salud cubre una cirugía electiva, rara vez paga el 100% del costo. Un procedimiento quirúrgico electivo estaría sujeto a los acuerdos de costos compartidos del plan de salud, por lo que es posible que deba pagar un deducible o coseguro. Pero siempre que el procedimiento esté cubierto y utilice proveedores médicos de la red de su plan, sus gastos de bolsillo estarán limitados a cualquier cantidad que haya establecido su plan de salud como límite anual de gastos de bolsillo (tenga en cuenta que si su se incurre en cargos al final de un año y al comienzo del año siguiente (con una cirugía cerca de fines de diciembre y terapia de seguimiento en enero, por ejemplo), sus gastos de bolsillo comenzarán a acumularse nuevamente en enero , asumiendo que el año de su plan sigue al año calendario. Sin embargo, Medicare Original es diferente, con costos de bolsillo que se basan en períodos de beneficios en lugar del año calendario).

Los planes de salud a veces cubren cirugías electivas que no son médicamente necesarias

A veces, un plan de salud puede cubrir una cirugía electiva aunque no sea técnicamente necesaria desde el punto de vista médico. Por ejemplo, una ley federal de larga data exige que la mayoría de los planes de seguro médico privados cubran la reconstrucción mamaria o la cirugía de implantes mamarios después de una mastectomía por cáncer de mama. Todos los planes de salud sin derechos adquiridos (con excepciones permitidas por creencias morales o religiosas de los empleadores) cubren la cirugía de esterilización para las mujeres (ligadura de trompas), ya que es un requisito según los términos de las regulaciones que se desarrollaron para implementar la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Algunos planes de salud cubren las vasectomías, aunque no están obligados a hacerlo según las reglas federales planes regulados para cubrir vasectomías).

A veces, puede pensar que un procedimiento es médicamente necesario, pero el revisor de necesidades médicas de su compañía de seguro médico no está de acuerdo. En estos casos, tiene derecho a apelar esa decisión (según la ACA, los planes sin derechos adquiridos deben tener un proceso de apelación interno y externo disponible para los miembros).