Si tiene seguro médico y ha necesitado una atención médica importante, o en ocasiones, incluso una atención menor, es probable que haya experimentado una situación en la que la empresa no pagará. Pueden negar el monto total de un reclamo o la mayor parte.¿Tiene que aceptar simplemente su negativa a cubrir su reclamo médico? No. En realidad, hay cosas que puedes hacer. A continuación se ofrecen algunos consejos que le ayudarán.
Lea su póliza detenidamente para determinar si el reclamo fue denegado legítimamente
Es posible que su compañía de seguros médicos haya interpretado una cláusula de su póliza de manera diferente a como usted la entiende. Respete su sentido de la justicia y lo que espera que cubra la póliza. Si el fallo no suena justo, existe la posibilidad de que no lo sea. Como mínimo, si se rechaza un reclamo, debe comunicarse con la compañía de seguros para solicitar una explicación detallada del rechazo.
Solicite ayuda a su agente de seguros o al departamento de recursos humanos
El agente de seguros a quien le compró su seguro, o su administrador de beneficios de salud en su trabajo (en el departamento de recursos humanos), tiene el deber de asegurarse de que la cobertura proteja sus intereses. Comuníquese con ellos para obtener ayuda para impugnar cualquier rechazo de reclamos de atención médica. Dependiendo de la situación, podrán ayudarlo a comprender el proceso de reclamos y apelaciones, entender su explicación de beneficios y comunicarse con la aseguradora en su nombre.
Y si puede conseguir el apoyo de su médico para su reclamación, tiene más posibilidades de impugnar con éxito la denegación de una reclamación.
Comuníquese directamente con la compañía de seguros
Si su agente de seguros o el departamento de recursos humanos no pueden ayudarlo a resolver su problema dentro de los 30 días, llame a la compañía de seguros usted mismo. Sea cortés pero persistente y siga ascendiendo en la escala corporativa. Asegúrese de hacer un registro detallado de todas las llamadas telefónicas, incluidos los nombres y puestos de todas las personas con las que habla, así como el número de referencia de la llamada (a veces llamado número de ticket) asociado con la llamada. Haga un seguimiento de cada llamada con una breve carta que indique su comprensión de la conversación y solicite una respuesta por escrito dentro de los 30 días.
Comience con la persona que negó su reclamo, luego escriba al supervisor de la persona. Incluya su número de póliza, copias de todos los formularios, facturas y documentos de respaldo relevantes, y una descripción clara y concisa del problema. Debe solicitar que la aseguradora responda por escrito dentro de las tres semanas. Guarde copias de toda la correspondencia. Asegúrese de enviar cartas por correo certificado y guarde copias de los recibos. Explique qué efectos negativos está teniendo la denegación de su reclamo. Use un tono cortés y sin emociones y evite declaraciones groseras o culposas.
Se protege su derecho a apelar la denegación del reclamo
Siempre que su plan de salud no tenga derechos adquiridos, la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) garantiza su derecho a apelar las denegaciones de reclamos. Usted tiene derecho a una apelación interna, realizada por su compañía de seguros. Pero si aún niegan su reclamo, también tiene derecho a una apelación externa independiente. Este proceso de apelaciones se aplica tanto a las denegaciones previas al servicio como a las posteriores al servicio, por lo que si está tratando de obtener una autorización previa para la atención que aún no ha recibido y su aseguradora rechaza su solicitud, su derecho a apelar está protegido.
Las revisiones externas pueden ser una herramienta poderosa. Por ejemplo, el Departamento de Atención Médica Administrada de California, que realiza revisiones externas independientes, anuló entre el 60 y el 80% de las denegaciones de reclamos que revisaron en 2016. No hay nada de malo en solicitar una apelación interna y luego escalarla a una recurso externo, y muy bien podría terminar a su favor.
Incluso antes de que entraran en vigor los derechos de apelación ampliados de la ACA, un estudio de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental encontró que una parte significativa de las reclamaciones apeladas terminaron siendo decididas a favor del titular de la póliza (el análisis cubrió numerosos estados y las apelaciones dieron como resultado fallos revocados por las aseguradoras en 39 a 59% de los casos).
Su Departamento Estatal de Seguros puede ayudarlo
Cada estado tiene un Comisionado de Seguros que es responsable de supervisar los productos de seguros dentro del estado. Puede encontrar el Comisionado de Seguros y el Departamento de Seguros de su estado visitando el sitio web de la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros. Ayudar a los consumidores con problemas de seguros es una gran parte del trabajo del departamento de seguros, así que no dude en pedir ayuda.
Una vez que le explique su situación al representante de asistencia al consumidor, le informarán cuáles deben ser sus próximos pasos. Sin embargo, tenga en cuenta que los departamentos de seguros estatales no regulan los planes de seguro médico grupal autoasegurados, y los planes autoasegurados cubren a dos tercios de los trabajadores con cobertura patrocinada por el empleador en los EE. UU. Los planes autoasegurados están regulados por la Ley de Seguridad de Ingresos para la Jubilación de los Empleados de 1974, que es una ley federal. Por lo tanto, si tiene cobertura bajo un plan autoasegurado patrocinado por el empleador, el departamento de seguros de su estado podrá indicarle la dirección correcta, pero es posible que no pueda involucrarse directamente en su nombre. Pero la disposición de la ACA para apelaciones internas y externas se aplica a los planes autoasegurados, siempre y cuando no tengan derechos adquiridos.
Asegúrese de que la reclamación esté codificada y enviada correctamente
En la mayoría de los casos, los asegurados no presentan reclamaciones a sus aseguradoras. En cambio, los médicos y hospitales presentan las reclamaciones en nombre de sus pacientes. Siempre que permanezca dentro de la red de proveedores de su plan de seguro, el proceso de presentación de reclamos y, en muchos casos, el proceso de certificación previa, serán manejados por su médico, clínica de salud u hospital.
Pero a veces ocurren errores. Los códigos de facturación pueden ser incorrectos o puede haber inconsistencias en el reclamo. Si recibe una explicación de los beneficios que indica que el reclamo fue denegado y se supone que debe pagar la factura usted mismo, asegúrese de comprender completamente el motivo antes de abrir su chequera. Llame tanto a la compañía de seguros como al consultorio médico; si puede obtenerlos en una conferencia telefónica, eso es aún mejor. Asegúrese de que no haya errores en el reclamo y de que se le explique el motivo de la denegación. En ese momento, la denegación de la reclamación aún podría ser errónea y aún tiene derecho a apelar. Pero al menos se ha asegurado de que no es algo tan simple como un código de facturación incorrecto lo que está causando la denegación del reclamo.
Si consulta a un proveedor fuera de la red, es probable que deba presentar el reclamo usted mismo. El médico o el hospital pueden obligarlo a pagar por adelantado y luego solicitar un reembolso a su compañía de seguros; La cantidad que puede esperar recibir depende del tipo de cobertura que tenga, si ya alcanzó su deducible fuera de la red y los detalles específicos de sus beneficios (algunos planes no cubren cuidado en absoluto, mientras que otros pagarán una parte de los cargos). Asegúrese de comprender los requisitos de su plan para presentar reclamos fuera de la red, ya que generalmente deben presentarse dentro de un período de tiempo específico (uno o dos años es común). Si no está seguro de cómo presentar el reclamo, llame a su aseguradora y pida ayuda. Y si termina con la denegación de una reclamación, llámelos y pídales que le expliquen el motivo, ya que es posible que se trate de un error en la forma en que se presentó la reclamación.
Si su tratamiento fue fuera de la red, no existe una tarifa negociada por la red que se aplique a los servicios médicos que recibió. En general, incluso si su plan de salud cubre la atención fuera de la red, querrán pagar considerablemente menos que las facturas del médico, y el médico no está obligado a aceptar el monto de la aseguradora como pago completo (aquí es donde entra en juego la facturación del saldo). Pero si su compañía de seguros paga menos de lo que esperaba por la atención brindada, verifique cuál es la tarifa habitual y acostumbrada para ese servicio en su área, y sepa que puede desafiar a su aseguradora si le parece que es la cantidad habitual y habitual. permitido está muy por debajo del promedio (nuevamente, esto supone que su plan de salud incluye cobertura para atención fuera de la red; si tiene una EPO o HMO, es probable que no tenga ninguna cobertura para la atención que no sea de emergencia recibida fuera de su red de proveedores del plan).
Comprenda sus requisitos de desembolso personal
Las personas a veces piensan que su reclamo ha sido denegado cuando en realidad solo tienen que pagar los costos de bolsillo asociados con su cobertura. Es importante leer la explicación de los beneficios que le envía su aseguradora, ya que aclarará por qué se le solicita que pague una parte o la totalidad de la reclamación.
Por ejemplo, supongamos que tiene un plan con un deducible de $ 5,000 y aún no ha recibido atención médica este año. Luego tiene una resonancia magnética (resonancia magnética), que se factura a $ 2,000. Suponiendo que el centro de imágenes está en la red de su plan de salud, es probable que su aseguradora tenga un descuento negociado en la red con el centro de imágenes, digamos que es de $ 1,300. Luego, la aseguradora les comunicará a usted y al centro de imágenes que no están pagando nada de la factura porque aún no ha alcanzado su deducible. El total de $ 1,300 contará para su deducible de $ 5,000, y el centro de imágenes le enviará una factura por $ 1,300.
Pero eso no significa que su reclamo haya sido denegado. Aún estaba "cubierto", pero los servicios cubiertos cuentan para su deducible hasta que haya pagado el monto total de su deducible. Solo después de que haya alcanzado su deducible, su seguro los pague, ya sea en su totalidad o en parte (tenga en cuenta que los reclamos por algunos servicios, como visitas al consultorio o recetas médicas, pueden ser pagados por su plan de seguro, ya sea en su totalidad o con usted responsable de solo un copago, incluso antes de alcanzar su deducible; el escenario que describimos aquí con la resonancia magnética se aplica a los servicios para los que se aplica el deducible). Entonces, digamos que la resonancia magnética mostró un daño en su rodilla que requiere cirugía, y su aseguradora está de acuerdo en que es médicamente necesario. Si la cirugía termina costando $ 30,000, su seguro pagará casi la totalidad de la factura, ya que solo tendrá que pagar otros $ 3,700 antes de alcanzar su deducible. Después de eso, es posible que tenga o no coseguro que pagar antes de alcanzar el desembolso máximo de su plan. Pero todos los servicios, incluida la resonancia magnética, todavía se consideran servicios cubiertos y no se denegó el reclamo, a pesar de que tuvo que pagar el costo total (negociado por la red) de la resonancia magnética.
Si todo lo demás falla, comuníquese con los medios de comunicación o con un abogado
Si está seguro de que su reclamo debería haber sido cubierto y aún está siendo denegado, comunicarse con los medios a veces funciona. Ha habido casos en los últimos años en que las denegaciones de reclamos se han revertido una vez que los periodistas se involucraron.
También puede comunicarse con un abogado, aunque los honorarios del abogado pueden hacer que este costo sea ineficaz para reclamos más pequeños.
Una palabra de Verywell
Hay otros recursos que pueden ayudarlo con información y apoyo para ayudarlo a obtener la cobertura de atención médica y los reembolsos que se merece. Puede ponerse en contacto con estos grupos para obtener más ayuda.
Coalición de consumidores para una atención médica de calidad
1612 K St., Suite 400
Washington, DC 20006
Teléfono: 202-789-3606
Sitio web: http://www.consumers.org
Consumidores para una atención de calidad
1750 Ocean Park Ave., Suite. 200
Santa Mónica, CA 90405
Teléfono: 310-392-0522
Sitio web: https://consumers4qualitycare.org/
Los Programas Estatales de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP) de Medicare están disponibles en todos los estados y pueden ser un gran recurso para los beneficiarios de Medicare que tienen preguntas o problemas con su cobertura o la denegación de un reclamo. Encuentre el programa de su estado aquí.
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