Los bloqueos de la rama medial tienen un lugar importante en los medicamentos para el dolor de espalda. De acuerdo aMedicina electrónica, varios expertos creen que los problemas en la articulación facetaria subyacen a la mayoría de los casos de lumbalgia mecánica (posiblemente el 80%).
Tom Merton / Getty ImagesComprender su anatomía puede ser útil para comprender este dolor de espalda y su tratamiento. Hay dos articulaciones facetarias en cada segmento, y juntas proporcionan un 36% estimado de la estabilidad de la columna para ese segmento, mientras que al mismo tiempo facilitan ciertos tipos de movimiento. Las articulaciones facetarias también se conocen como articulaciones cigapofisarias o articulaciones en Z.
El nervio medial vive justo fuera de las articulaciones facetarias e inerva. También es una de las tres ramas de un nervio más grande llamado rama dorsal, que es el primer nervio subdividido que surge de la raíz del nervio espinal. Recuerde, dorsal significa espalda y rama significa rama.
Los tres nervios que se ramifican desde la rama dorsal sirven a muchas áreas, incluidos los músculos clave de la espalda. La rama medial, en particular, afecta a la articulación facetaria misma, así como a los músculos profundos de la espalda, como los interespinales, el multífido y algunos otros. La rama medial también alcanza al menos un ligamento espinal (el interespinoso) y posiblemente dos (también el ligamento amarillo).
¿Qué son los bloqueos de la rama medial?
Cuando tiene un bloqueo de rama medial, se inyecta un anestésico local como la lidocaína en el nervio medial de la articulación facetaria. La inyección de anestésico local en el nervio medial ayuda a los médicos a diagnosticar el dolor de espalda. Si la inyección alivia al menos el 50% de su dolor de espalda habitual, su médico probablemente confirmará que el dolor proviene de la articulación facetaria y recomendará la ablación por radiofrecuencia como tratamiento. Los bloqueos de la rama medial también se utilizan para diagnosticar el dolor de la articulación sacroilíaca.
Puede tener un bloqueo de rama medial en un solo lado de la articulación facetaria o en ambos. Cuando se tratan ambos lados, se llama inyección bilateral.
Bloqueos de rama medial o inyecciones intraarticulares
Otro tipo de inyección que se usa para diagnosticar el dolor de espalda es la inyección intraarticular. Esta inyección va directamente al espacio de la articulación facetaria que está rodeado por una cápsula hecha de tejido fibroso resistente. Un estudio de 2012 publicado en la revistaMédico del dolorencontraron, entre otras cosas, que la asociación entre los bloqueos de la rama medial y el tratamiento exitoso de la articulación facetaria puede ser mayor que la que existe entre las inyecciones intraarticulares y el tratamiento exitoso. Dicho esto, los autores piden que se realicen estudios adicionales de alta calidad sobre el tema antes de poder confirmar este hallazgo.
Bloqueos de rama medial como tratamientos
Si bien la mayoría de las veces el bloqueo de rama medial se administra con fines de diagnóstico, a veces también se usa como terapia.
Un estudio de 2013 publicado en elAnnals of Rehabilitative Medicine encontró que para las personas que tenían bloqueos de la rama medial por dolor crónico en las articulaciones facetarias relacionado con fracturas osteoporóticas después de vertebroplastia o tratamiento conservador, los resultados fueron buenos un año después de la inyección. Los autores dicen que el bloqueo de la rama medial produjo alivio del dolor y recuperación funcional para estos pacientes.
Pero un estudio de 2012 que evaluó varios tratamientos de la articulación facetaria torácica encontró solo evidencia justa de los bloqueos de la rama medial como una forma de aliviar el dolor crónico en esa área. Dicho esto, los investigadores ni siquiera pudieron comparar los bloqueos de la rama medial con las inyecciones intraarticulares, porque no había ninguna evidencia para los tratamientos intraarticulares. Y elPM&R Aparte del estudio mencionado anteriormente, solo se encontraron pruebas limitadas para la neurotomía por radiofrecuencia. El uso de ablación por radiofrecuencia y / o neurotomía es más común para el tratamiento del dolor de las articulaciones facetarias que los bloqueos de la rama medial.
La ablación por radiofrecuencia es un procedimiento ambulatorio en el que se aplica calor a los nervios alrededor de la articulación facetaria, matando las células. Con el tiempo, el cuerpo reemplaza las células nerviosas muertas con tejido cicatricial. Aunque la ablación por radiofrecuencia se considera un tratamiento controvertido, la ablación en las articulaciones facetarias lumbares puede proporcionar un alivio del dolor más duradero que en otras áreas de la columna. Un estudio de 2015 publicado en elRevista Internacional de Anestesiología y Anestesiologíaencontró que dos años después de la ablación por radiofrecuencia de la columna lumbar, los pacientes estaban bien en términos de manejo del dolor, capacidad para funcionar y cuántos analgésicos necesitaban.
En una neurotomía, se aplica el mismo tipo de calor, procedente de ondas de radio, para aliviar temporalmente el dolor. Un estudio de 2012 publicado en la revistaPM&R(Medicina Física y Rehabilitación) encontraron que el alivio del dolor resultante de los procedimientos de neurotomía por radiofrecuencia duraba entre siete y nueve meses para la mayoría de los pacientes, y esto era cierto tanto si el área tratada estaba en el cuello como en la espalda baja.
¿Qué sucede en un bloqueo de rama medial?
Lo más probable es que el procedimiento se lleve a cabo en un centro ambulatorio y no lo dormirán. El médico comenzará por administrarle una inyección de un anestésico local para adormecer su piel y el tejido cerca de la articulación facetaria. Se acostará boca abajo para que el médico pueda llegar a las articulaciones facetarias, que se encuentran en la parte posterior de la columna vertebral.
Luego, el médico insertará una aguja que está conectada a una cámara llamada fluoroscopio en el área de la articulación facetaria. A través de la aguja, se inyectará un tinte de contraste en el área. Esto le permite al médico ver si el agente anestésico que se utilizará cubre toda el área alrededor de la articulación facetaria. A continuación, se inyecta el anestésico en la articulación.
Una vez que se haya inyectado el anestésico, su médico puede indicarle que realice los mismos movimientos que normalmente le provocan dolor o síntomas. Según Alex Vaccaro, MD, profesor de neurocirugía y cirugía ortopédica en la Universidad Thomas Jefferson en Filadelfia y codirector de su Centro de Lesiones de la Médula Espinal, entre el 50% y el 75% de alivio del dolor le dará a su médico una razón para confirmar que su dolor de espalda proviene de la articulación facetaria y / o del nervio de la rama medial.
Debido a que cada articulación facetaria está irrigada por dos nervios de la rama medial (una de la vértebra de arriba y otra de la vértebra de abajo) probablemente recibirá dos inyecciones de anestésico por cada articulación de la faceta marcada para el tratamiento.
Esto puede generar confusión cuando se trata de codificación médica y facturación. De hecho, en los últimos años, los problemas de documentación de las inyecciones en las articulaciones facetarias han provocado un grado sustancial de fraude a Medicare.
Fraude y abuso de Medicare relacionados con inyecciones de facetas
Un informe de 2008 emitido por la Oficina del Inspector General de Salud y Servicios Humanos encontró un aumento del 76% en los pagos de Medicare por bloques de facetas entre los años 2003 y 2006. Los autores encontraron que, de estos, el 63% de los servicios de inyección estaban mal documentados, codificados incorrectamente (el 82% de estos resultaron en sobrepagos de Medicare) y / o no son médicamente necesarios.
En 2006, Medicare pagó $ 81 millones por servicios médicos que no estaban bien documentados o no estaban documentados en absoluto. El informe afirma que, si bien algunos de estos pagos inapropiados se basaron en errores de documentación, otros pueden haber sido por inyecciones que ni siquiera ocurrieron. Según el informe, la mayoría de las veces, los médicos al menos enviaron un registro de paciente a Medicare, pero en algunos casos, ni siquiera lo hicieron y aún así se les pagó.
Algunos de los errores en los registros enviados a Medicare incluían descripciones faltantes del procedimiento realizado o detalles faltantes, por ejemplo, una identificación del nivel espinal y / o el lado de la espalda (es decir, derecha, izquierda o ambos) que recibió la inyección.
Los códigos complementarios de facturación que se suponía que indicaban inyecciones bilaterales (es decir, la inyección en ambos lados de la articulación facetaria) dieron como resultado un 50% más de pagos de lo que Medicare debería haber permitido, dice el informe. Los autores del informe dicen que si bien algunos de estos errores probablemente fueron accidentales, otros probablemente fueron casos de fraude intencional.
El informe también dijo que los médicos en instalaciones para pacientes ambulatorios eran más propensos a cometer tales errores y / o cometer fraude que aquellos que practicaban en hospitales. La comparación fue del 71% de los servicios de inyección de facetas proporcionados en un consultorio al 51% de los proporcionados en una instalación como un hospital.
Sin embargo, quizás las peores ofensas fueron las inyecciones que no eran médicamente necesarias. Según el informe, el recuento de esta versión de fraude médico fue de $ 17 millones.
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