La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune crónica que ha mantenido a los médicos y a sus pacientes alerta durante décadas, especialmente a medida que continúan descubriendo las mejores formas de controlar los síntomas de la enfermedad y ralentizar la progresión de la enfermedad. Afortunadamente, los avances recientes en las estrategias de tratamiento y los medicamentos han generado resultados de salud positivos y una mejor calidad de vida para muchas personas con AR. Los médicos y los investigadores saben que ahora mantener la AR bajo control es mucho más fácil cuando se establecen metas y se monitorea de cerca el progreso, un concepto en el tratamiento de la AR llamado tratar a diana (TTT).
En TTT, se establecen metas especiales de manejo de enfermedades y la actividad se mide con frecuencia. Cuando no se alcanzan los objetivos, se establecen nuevos objetivos. El proceso continúa hasta que se alcanza el objetivo.
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Historia y objetivos de TTT
En 2010, el reumatólogo austríaco Josef Smolen, MD, presentó 10 recomendaciones para optimizar la atención de la AR. Estas se basaron en la elección de un objetivo (baja actividad de la enfermedad o remisión clínica) y luego perseguir agresivamente ese objetivo con medicamentos e investigación frecuente de actividad de la enfermedad. Las mediciones de la actividad de la enfermedad son una parte importante de TTT porque, para tratar a alguien y determinar si el tratamiento es efectivo, es necesario poder medir el progreso.
Con la AR, el objetivo principal es la remisión o una baja actividad de la enfermedad. La remisión en la AR significa que la enfermedad ya no está activa. Una persona puede experimentar un brote ocasional de vez en cuando en el que los síntomas se controlan, pero no desaparecen por completo. El objetivo de baja actividad de la enfermedad se acerca lo más posible a la remisión.
Para alcanzar el objetivo de remisión o baja actividad de la enfermedad, la inflamación se controla y se suprime. Su médico determina su progreso utilizando un puntaje de actividad de la enfermedad llamado DAS28. No se han determinado los números óptimos de actividad de la enfermedad para TTT, pero un DAS28 de menos de 2.6 es generalmente un signo de remisión. La baja actividad de la enfermedad se acerca a una puntuación de 2,6.
Otra característica importante del TTT es que el tratamiento se puede individualizar. De esta manera, las comorbilidades (donde otra afección crónica coexiste con la AR), el historial de tratamiento previo y las articulaciones afectadas se consideran todos al planificar e implementar una estrategia específica.
Obstáculos en TTT
Las recomendaciones de TTT se presentaron inicialmente para crear un enfoque estandarizado para tratar la AR tanto a corto como a largo plazo. Sin embargo, no todo el mundo está y ha estado de acuerdo con la práctica.
Reumatólogos
Una encuesta informada en 2013 a 1.901 reumatólogos de 34 países preguntó a los reumatólogos sobre el nivel de acuerdo con las recomendaciones de TTT. Muchos estuvieron de acuerdo con las estrategias de TTT y algunos indicaron que las estaban implementando en sus consultas. Sin embargo, un número sustancial compartió que no estaban aplicando la nueva estrategia para tratar la AR.
En 2014, y en respuesta a la falta de práctica de TTT, Josef Smolen y un equipo de investigadores actualizaron las estrategias de tratamiento a objetivo con la esperanza de que la comunidad médica se uniera. En ese momento, el grupo de trabajo sugirió establecer un objetivo de tratamiento de remisión o baja actividad de la enfermedad, ver a los pacientes cada 1 a 3 meses y cambiar de terapia con la frecuencia necesaria para lograr el objetivo. El seguimiento de las mejoras se volvió más agresivo y requirió mediciones consistentes y registro de la actividad de la enfermedad.
El equipo de Smolen también enfatizó TTT como un esfuerzo compartido de toma de decisiones entre el paciente y su médico. Sin embargo, la actualización de 2014 no brindó ninguna orientación sobre qué medidas de actividad de la enfermedad deberían ser o cómo debería ser el tratamiento.
En 2016, el Colegio Estadounidense de Reumatología (ACR) aprobó la TTT, pero no impuso un requisito a los reumatólogos para practicar la estrategia. Con el respaldo y la investigación de la ACR a favor de la TTT, muchos reumatólogos ahora utilizan la TTT como estándar. práctica en el manejo de la AR.
Renuencia de las personas que viven con AR
Los médicos no son los únicos que se muestran renuentes a la TTT. Las personas con AR deben estar dispuestas a cambiar los medicamentos con frecuencia y acudir a las citas y las pruebas con frecuencia. Además, algunos pueden sentir que cambiar de medicamento con frecuencia no ofrece muchos beneficios, especialmente si han tenido AR durante muchos años. Otro factor disuasorio para las personas con AR incluye no sentirse lo suficientemente enfermo como para querer probar un nuevo enfoque, especialmente durante un período corto.
Una encuesta informada en 2017 involucró entrevistar a 48 personas con AR sobre sus experiencias con el uso de medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) y los sentimientos que impulsan el cumplimiento o la resistencia al tratamiento. Los investigadores encontraron que existían dos temas cuando las personas con AR se adherían al tratamiento: el deseo de volver a una vida normal y el miedo a la discapacidad en el futuro.
Con la resistencia al tratamiento, surgieron cinco temas:
1. Miedo a los medicamentos
2. Necesidad de sentirse en control de su propia vida y salud.
3. No esperar a identificarse como enfermo
4. Decepción con el tratamiento
5. Sentirse abrumado por las decisiones de tratamiento
Los investigadores señalan que estos hallazgos confirman la importancia de involucrar al paciente con AR en el proceso TTT. Para algunas personas, este proceso puede ser aterrador, especialmente cuando ha tenido AR durante mucho tiempo. Los cambios de medicación son especialmente difíciles porque los medicamentos para efectos secundarios, grandes o pequeños, son algo con lo que nadie quiere lidiar.
Acceso a medicamentos
Un obstáculo continuo en TTT es el acceso a los tratamientos. TTT requiere cambios de medicación durante un período corto. Con la enfermedad activa, los retrasos no son realistas para que TTT tenga éxito. Pero obtener la aprobación de los costosos medicamentos para la AR puede ser un proceso largo. Además, los costosos costos de los medicamentos, las aprobaciones previas del seguro y los altos copagos se suman a la carga de la inaccesibilidad al tratamiento.
TTT en la práctica
En el pasado, los reumatólogos trataban a las personas con AR ajustando sus medicamentos según el criterio clínico del médico. Con estas prácticas más antiguas, las pruebas fueron menos frecuentes, aunque las mejoras se basaron de manera similar en las puntuaciones de actividad de la enfermedad. Se esperaba la remisión y la baja actividad de la enfermedad, pero no se enfatizó.
Por el contrario, el enfoque TTT puede conducir a una remisión a largo plazo en personas que reciben tratamiento temprano para la AR. También es una herramienta eficaz para tratar a personas que han tenido AR durante muchos años. Durante los últimos 10 años, numerosos estudios controlados aleatorios han demostrado que la estrategia TTT muestra resultados de tratamiento superiores, esto en comparación con las prácticas anteriores.
AR temprana
Los estudios han demostrado que TTT es eficaz en el tratamiento de personas con AR temprana. En un gran estudio holandés informado en 2019, los investigadores determinaron que la remisión era muy alcanzable en personas que usaban TTT y que habían tenido AR durante menos de un año.Además, el 43 por ciento de los 342 participantes del estudio todavía experimentaban remisión después de 3 años.
El protocolo de tratamiento del estudio implicó el uso de FARME clásicos como tratamiento inicial, que incluyó 15 miligramos (mg) de metotrexato (aumentado a 25 mg en personas que no respondieron bien). Otro FARME, sulfasalazina, se agregó después de 12 semanas en las que no hubo una mejora suficiente. Para los participantes del estudio que no mostraron mejoras en la marca de los 6 meses, la sulfasalazina fue reemplazada por un inhibidor de TNF biológico.
Curiosamente, la mayoría de los participantes del estudio solo necesitaban FARME tradicionales (metotrexato y / o sulfasalazina) con TTT. Estos resultados indican que el tratamiento con TTT en la AR temprana puede tener éxito con metotrexato solo o usando metotrexato con otro FARME tradicional.
AR de larga data
Una enfermedad de larga duración es aquella que ha durado 6 meses o más y es probable que dure toda la vida de una persona. De hecho, las principales características de una enfermedad de larga duración son la permanencia y la necesidad de seguimiento y atención a largo plazo. . Cuando se usa para describir la AR, la enfermedad de larga duración se refiere a una condición que ha existido durante mucho tiempo.
En un estudio de 2013 informado porInvestigación y cuidado de la artritis, los investigadores encontraron que TTT era una estrategia eficaz para tratar a personas con AR de larga duración. El estudio canadiense inscribió a 308 personas con AR activa de larga duración. Estos participantes fueron asignados al azar en varios grupos, y dos de ellos utilizaron TTT. Los grupos TTT pudieron lograr la remisión más rápidamente que los grupos de atención de rutina. Además, era menos probable que abandonaran el estudio.
Los resultados del estudio de 2013 sugieren que incluso con AR de larga duración tratada con una terapia biológica específica, las personas con AR pueden alcanzar estados de enfermedad bajos más rápidamente. También es más probable que se adhieran al tratamiento si sus médicos se enfocan en el tratamiento en lugar de utilizar la atención de rutina.
TTT sostenido
Un estudio publicado en 2020 encuentra que cuando el TTT se implementa correctamente, los resultados de la enfermedad son extremadamente positivos. El estudio incluyó a 571 pacientes con AR que fueron tratados por su propio reumatólogo. La estrategia TTT se utilizó durante un período de 2 años y los pacientes fueron evaluados cada tres meses. El objetivo principal era una baja actividad o remisión de la enfermedad.
Los investigadores determinaron que, cuando el TTT se aplicó correctamente y se mantuvo, las tasas de remisión eran altas. La estrategia TTT se continuó en el 59 por ciento de las visitas de seguimiento. Después de 3 meses, el 24 por ciento de los pacientes estaba en remisión, y a los 2 años, el 52 por ciento todavía estaba en remisión.
Lo que esto significa para ti
Su médico se basa en varios métodos de evaluación para medir la remisión y la baja actividad de la enfermedad. Esto incluye un examen físico para determinar la cantidad de articulaciones inflamadas y sensibles, análisis de sangre que miden los niveles de inflamación e información suya sobre sus niveles de dolor y función. Su puntuación, basada en un sistema de seguimiento llamado DAS28, determina el nivel de actividad de la enfermedad que tiene con la AR.
La actividad de la enfermedad DAS28 se basa en la cantidad de articulaciones inflamadas, análisis de sangre y su evaluación general del dolor, otros síntomas, incluida la fatiga, y el nivel de función mediante una fórmula matemática. Esa fórmula genera un rango de puntuación de 2 a 10.
Los rangos de puntuación de actividad de la enfermedad DAS28 son:
- Remisión: menos de 2.6
- Baja actividad de la enfermedad: entre 2.6 y 3.2
- Actividad moderada de la enfermedad: entre 3.3 y 5.1
- Alta actividad de la enfermedad: superior a 5,1
Para determinar la actividad de la enfermedad y el éxito de TTT, su médico no es el único que tiene un papel que desempeñar. Usted ayuda reportando la información necesaria, siendo paciente y trabajando para lograr su salud a largo plazo.
Reportando
Su función principal en la atención de TTT es informar a su médico cómo el dolor y los síntomas de la AR afectan su capacidad para funcionar en su vida diaria. Su médico querrá saber si ha experimentado nuevas dificultades, como vestirse y realizar las tareas del hogar. Es posible que desee compartir cómo está funcionando tanto en el trabajo como en casa, qué tan cansado se siente durante el día y si ciertas actividades provocan brotes de enfermedades.
Su médico ha establecido metas para usted y quiere saber si las está logrando, cómo está tolerando los medicamentos y si tiene problemas para tomarlos o para acceder a ellos. Una vez que haya alcanzado su objetivo objetivo, su médico continuará trabajando con usted para ayudarlo a evitar altos niveles de dolor e hinchazón.
Paciencia
Su función no deja de ser importante después de lograr una baja actividad o remisión de la enfermedad. Aunque haya logrado su objetivo TTT, su plan de tratamiento no cambiará de inmediato.
Antes de reducir la medicación o suspender un tratamiento, su médico querrá que experimente una baja actividad de la enfermedad o una remisión durante varios meses. Desafortunadamente, no hay suficiente investigación que prediga a quién le irá bien y quién experimentará brotes si se reducen o cambian los medicamentos. Este es un proceso de prueba y error que se adapta exclusivamente a su estilo de vida y su salud en general.
Su médico está en la mejor posición para decidir cuándo es el momento de reducir las dosis de los medicamentos. Nunca deje de tomar medicamentos para la AR sin la aprobación de su médico, independientemente de lo bien que se sienta.
Salud a largo plazo
Además de sentirse mejor, su médico querrá determinar si continúa cumpliendo su objetivo y cómo podría avanzar su salud en general. El control estricto de su enfermedad ayuda a su médico a continuar midiendo la progresión de la enfermedad y, en última instancia, resulta en una mejor función a largo plazo.
Debe seguir siendo abierto con su reumatólogo sobre la función y los niveles de dolor, así como los efectos secundarios de los medicamentos. A través de un esfuerzo continuo en equipo, ustedes dos pueden hacer ajustes continuos a su plan de tratamiento de AR que los coloquen en el camino hacia una remisión sostenida o una baja actividad de la enfermedad, y un futuro más saludable.
Una palabra de Verywell
Los médicos y los investigadores creen que la TTT es eficaz porque impulsa a los médicos a realizar más pruebas y a ser más agresivos al modificar el tratamiento cuando una terapia no está funcionando. También es útil que las personas con AR y sus médicos tengan un objetivo específico en mente. Para muchas personas con AR, este curso de acción puede ser significativo y motivarlos a mantenerse al tanto de su tratamiento.
No hay duda de que la RA es un desafío para administrar y vivir con ella. Pero gracias a estrategias de tratamiento agresivas y terapias más nuevas y poderosas, los resultados para las personas con AR pueden ser positivos. Si su reumatólogo no le ha llamado la atención sobre TTT o está usando un método de tratamiento más antiguo, hable con él sobre sus opciones de tratamiento y lo que le gustaría lograr con TTT. Puede llevar tiempo encontrar el enfoque que lo lleve a la remisión o la baja actividad de la enfermedad, así que manténgase enfocado y continúe trabajando con su médico hasta que se cumpla su objetivo de tratamiento.
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